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Anche per i pazienti con scompenso cardiaco è ora di muoversi

Tutti i pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico in fase di stabilità clinica dovrebbero essere inseriti in un programma di esercizio fisico individualizzato per migliorare la tolleranza allo sforzo, la qualità di vita e la sopravvivenza.

Tradizionalmente l’esercizio fisico sostenuto costituiva una controindicazione per i pazienti con scompenso cardiaco cronico (SCC) in quanto ritenuto responsabile di effetti emodinamici deleteri e quindi potenzialmente pericoloso.
In questi casi veniva, invece, consigliato prevalentemente il riposo e un’attività fisica molto limitata.
Questo atteggiamento è radicalmente mutato negli ultimi vent’anni grazie alle nuove acquisizioni fisiopatologiche nell’ambito dello SCC e alle relative evidenze cliniche, con particolare riferimento all’osservazione iniziale relativa ai soggetti affetti da SCC in compenso emodinamico nei quali è stata evidenziata l’assenza di una correlazione fra misure della performance ventricolare sinistra a riposo (in particolare la frazione di eiezione) e la capacità funzionale.
Inoltre, la somministrazione di farmaci inotropi, benchè aumenti la contrattilità miocardica non è in grado di migliorare la tolleranza all’esercizio.
A queste osservazioni va aggiunto il progressivo emergere di dati sul ruolo di fattori periferici, muscolari, polmonari, endoteliali e metabolici nella patogenesi e nella comparsa di sintomi dello SCC.

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Nel cuore del problema: l’ipotesi muscolare
Secondo l’ipotesi muscolare, elaborata a metà degli anni Novanta, i sintomi dello SCC sono, almeno in parte, conseguenza di alterazioni “periferiche” e non primitivamente cardiache.
In particolare, nei pazienti con SCC sono state documentate marcate alterazioni strutturali e metaboliche a carico dei muscoli scheletrici che includono fibre di dimensioni ridotte e con predominanza di quelle di tipo II a rapida esauribilità, anomalie nella struttura e funzione dei mitocondri e deplezione degli enzimi ossidativi.
Questi riscontri sono solo in parte riconducibili all’ipoperfusione periferica e all’inattività fisica e risultano invece correlate a una serie di profonde modificazioni degli assi ormonali e del metabolismo spesso presenti nei soggetti affetti da SCC. Fra questi, la resistenza all’insulina e al GH, nonché l’ipogonadismo, contribuiscono a spostare il bilancio metabolico verso il catabolismo con conseguente progressivo depauperamento della massa magra sino alla cachessia cardiaca.

Esercizio fisico: effetti emodinamici “centrali” ed extracardiaci “periferici”
Nei soggetti sottoposti a training fisico è stato osservato un incremento della gittata sistolica che tuttavia sembra essere correlato a una vasodilatazione periferica più che a un aumento della contrattilità intrinseca del miocardio.
É stato, inoltre, dimostrato un miglioramento della funzione diastolica ventricolare sinistra; una recente metanalisi ha evidenziato gli effetti dell’esercizio fisico sul rimodellamento ventricolare sinistro, ossia una riduzione dei volumi telediastolico e telesistolico con conseguente incremento della frazione di eiezione.
Tra i diversi effetti extracardiaci del training fisico vanno ricordati, in particolare, la riduzione dei livelli ematici di catecolamine, la riduzione dei livelli di peptide natriuretico atriale, l’attività antinfiammatoria e antiossidante.
Si osserva inoltre un miglioramento del trofismo e dell’attività metabolica dei muscoli scheletrici che modula l’iperattivazione degli ergoriflessi tipica dello SCC.
L’effetto trofico sul muscolo contribuisce a contrastare il depauperamento della massa magra che conduce alla cachessia cardiaca, a ridurre sintomi quali l’astenia e la dispnea e a migliorare la tolleranza allo sforzo.

Esercizio fisico: ripercussioni sulla qualità di vita, sulla sopravvivenza e sull’ospedalizzazione
Una recente metanalisi che ha incluso 9 lavori sull’effetto dell’esercizio fisico nei pazienti con SCC ha documentato un miglioramento della qualità della vita in ben 7 studi.
Diversi trial randomizzati hanno altresì rilevato dei benefici dell’esercizio fisico nello SCC in termini di riduzione della mortalità e del tasso di ospedalizzazione.

Conclusioni
Le linee guida della Società Europea di Cardiologia per il trattamento dello SCC, propongono l’esercizio fisico come componente fondamentale del trattamento.
L’esercizio fisico come arma terapeutica per lo SCC può essere inquadrato in una strategia di più ampio respiro volta a migliorare le alterazioni “periferiche” che tipicamente si riscontrano in questa patologia.
Rimangono tuttavia da chiarire alcuni punti oscuri che riflettono il gap attualmente esistente fra la realtà dei trial e la pratica clinica quotidiana. Infine, un altro problema rilevante è rappresentato dalla scarsa compliance all’esercizio soprattutto a lungo termine.
Il miglioramento di questo parametro rappresenta, a tutt’oggi, una sfida estremamente difficile da vincere, anche considerando la complessità dei fattori clinici (comorbilità soprattutto nei soggetti più anziani), psicologici (depressione) e socio-economici che contribuiscono a determinarlo.

KEY MESSAGE
Lo SCC attiva un circolo vizioso che può sfociare in uno stato catabolico a componenti multiple e quindi in un quadro di reale miopatia.
Un adeguato programma di esercizio fisico è associato a un miglioramento della qualità di vita e della sopravvivenza.
Il gap tra sperimentazione clinica e mondo reale impone un’attenta personalizzazione del programma.
Un follow-up particolarmente attento e individualizzato può contribuire a minimizzare i problemi correlati alla scarsa compliance.